保險(xiǎn)，即保障風(fēng)險(xiǎn)。投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司則提供相應(yīng)保障，承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)本應(yīng)是投保人發(fā)生不幸后的一點(diǎn)慰藉，但不合理的拒賠只會(huì)讓投保人“雪上加霜”。

不久前，中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)發(fā)布一則江蘇省南京市中級(jí)人民法院二審民事判決書(shū)。該判決書(shū)顯示，投保后，身患重疾的何某房向中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)”)江蘇分公司申請(qǐng)理賠遭拒，而經(jīng)法院認(rèn)定，判決中美聯(lián)泰大都會(huì)江蘇分公司向何某房支付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。

投保后身患重疾 索賠遭拒

中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)顯示，何某房，男，1984年12月11日出生。2015年6月4日，何某房向中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司投?；幽耆A終身壽險(xiǎn)(H款)，被保險(xiǎn)人為何某房，保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元，合同生效日2015年6月4日，保險(xiǎn)期間終身，交費(fèi)期間20年，每期保險(xiǎn)費(fèi)6507元;附加精選提前給付長(zhǎng)期重大疾病保險(xiǎn)(A款)，保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元，合同生效日2015年6月4日，保險(xiǎn)期間終身，交費(fèi)期間20年，每期保險(xiǎn)費(fèi)2367元，每期保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)8874元。

附加精選提前給付長(zhǎng)期重大疾病保險(xiǎn)(A款)保險(xiǎn)條款第四條約定，在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人于等待期內(nèi)因疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人首次發(fā)病并經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生首次確診患有本附加合同第十二條約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司將無(wú)息返還本附加合同所交保險(xiǎn)費(fèi)的總和，本附加合同同時(shí)終止(該部分條款采用加粗加黑字樣);若本附加合同已給付的重大疾病保險(xiǎn)金等于主合同所載的基本保險(xiǎn)金額，且未投?！吨忻缆?lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司附加精選第二次重大疾病保險(xiǎn)(A款)》，則主合同即其所附加的所有附加合同的效力同時(shí)終止。

釋義中約定重癥肌無(wú)力是指一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力，顱神經(jīng)眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉，須經(jīng)神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生確診，其診斷必須同時(shí)具備下列情況：經(jīng)藥物、胸腺手術(shù)治療一年以上無(wú)法控制病情，喪失正常工作能力;出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳，或由于肌無(wú)力累及延髓肌、呼吸肌而致機(jī)體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無(wú)力危象;癥狀緩解、復(fù)發(fā)及惡化交替出現(xiàn)，臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。

保險(xiǎn)合同簽訂后，何某房按年交納保險(xiǎn)費(fèi)，最后一次交費(fèi)時(shí)間為2019年6月5日，交費(fèi)起止日期為2019年6月4日起至2020年6月4日止。

2018年12月27日，何某房因右側(cè)眼瞼下垂4月余到南京市鼓樓醫(yī)院就診。2019年1月2日，何某房住院治療，醫(yī)生診斷為重癥肌無(wú)力等病癥。何某房出院后，持續(xù)隨診至2020年5月。

然而，何某房向中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司申請(qǐng)理賠，但中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司以何某房申請(qǐng)的重癥肌無(wú)力不符合條款中重大疾病的釋義為由拒賠。

一審判決支付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元 險(xiǎn)企上訴

根據(jù)上述事實(shí)，一審法院認(rèn)為，法律規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

案涉保險(xiǎn)合同第四條，對(duì)于“在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人于等待期內(nèi)因疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人首次發(fā)病并經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生首次確診患有本附加合同第十二條約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司將無(wú)息返還本附加合同所交保險(xiǎn)費(fèi)的總和，本附加合同同時(shí)終止”，采用加粗加黑字樣標(biāo)注，在第十二條重大疾病的釋義中針對(duì)各種重大疾病進(jìn)行釋義，對(duì)于不在保障范圍內(nèi)的疾病亦采用加黑加粗字樣標(biāo)注，而在重癥肌無(wú)力部分卻未采用加黑加粗字樣標(biāo)注不在保障范圍內(nèi)的情形，未能盡到提示說(shuō)明義務(wù)。

因此，何某房的訴訟請(qǐng)求，符合法律規(guī)定，應(yīng)予支持。一審法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十七條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，作出判決：中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司江蘇分公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向何某房支付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元、退還2019年6月4日至2020年6月4日的保險(xiǎn)費(fèi)8874元。一審案件受理費(fèi)5933元，減半收取2966.5元，由中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司江蘇分公司負(fù)擔(dān)。

但是，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司不服判決，提起上訴。中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司提供以下事實(shí)與理由。

第一，案涉《中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司附加精選提前給付長(zhǎng)期重大疾病保險(xiǎn)(A款)》保險(xiǎn)合同第十二條重大疾病釋義條款不屬于免責(zé)條款。該重大疾病的釋義條款是涉案保險(xiǎn)合同不可缺少的組成部分，是本合同項(xiàng)下任何一種疾病理賠的前提和基礎(chǔ)，而不是對(duì)第四條保險(xiǎn)責(zé)任范圍的縮小，更不是對(duì)第五條責(zé)任免除的擴(kuò)大。第十二條合同釋義條款與合同第四條保險(xiǎn)責(zé)任的條款，共同組成完整的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容。

第二，對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任條款，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司通過(guò)個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)、人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)以及電話回訪等多種渠道確認(rèn)何某房己了解保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司已盡到法律規(guī)定的說(shuō)明義務(wù)，故而保險(xiǎn)合同對(duì)于雙方均有約束力，不存在瑕疵。

第三，何某房的病情不符合涉案保險(xiǎn)合同所保障的重大疾病。從“重大疾病”的釋義上來(lái)看，涉案保險(xiǎn)合同約定同時(shí)滿足以下三種情況才符合涉案保險(xiǎn)合同所保障的重大疾?。?1)經(jīng)藥物、胸腺手術(shù)治療一年以上無(wú)法控制病情，喪失正常工作通力;(2)出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳，或由于肌無(wú)力累及延髓肌、呼吸肌而致機(jī)體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無(wú)力危象;(3)癥狀緩解、復(fù)發(fā)和惡化交替出現(xiàn)，并且臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。也即案涉保險(xiǎn)合同所保障的重大疾病是特定條件下的重癥肌無(wú)力，而何某房確診的疾病遠(yuǎn)未達(dá)到保險(xiǎn)合同定義的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。

第四，從涉案保險(xiǎn)合同保障的其他重大疾病來(lái)看，其他重大疾病包括“惡性腫瘤”、“腦中風(fēng)后遺癥”致一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失等、“重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)”、“終末期腎病(或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥晚期)”等均系會(huì)嚴(yán)重危及人體生命健康和生活的“嚴(yán)重的病”，而何某房所患疾病相較這些疾病，其病情顯著輕微，明顯不屬“重大疾病”。

第五，涉案保險(xiǎn)合同約定的特定條件下的重癥肌無(wú)力是經(jīng)中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案的釋義條款，與其他保險(xiǎn)公司對(duì)于“重癥肌無(wú)力”的釋義基本一致,此也系保險(xiǎn)公司測(cè)算保險(xiǎn)費(fèi)率的重要依據(jù)。原審法院對(duì)保險(xiǎn)合同中約定的“重癥肌無(wú)力”作擴(kuò)大化解釋?zhuān)c保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的本意不符，此舉突破行業(yè)慣例，會(huì)對(duì)各保險(xiǎn)公司保費(fèi)測(cè)算以及保險(xiǎn)行業(yè)穩(wěn)健發(fā)展等造成重大影響，最終損害廣大正常投保人的利益。故而懇請(qǐng)二審法院對(duì)此予以糾正。

第六，何某房原審中訴稱(chēng)，其于2019年1月被診斷為重癥肌無(wú)力。而按照保險(xiǎn)合同的約定，若被保險(xiǎn)人首次發(fā)病并經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生首次確診患有合同約定的重大疾病的，附加合同同時(shí)終止。但何某房仍于2019年6月5日繳納了2019年6月4日至2020年6月4日的保費(fèi)，且未對(duì)此提出異議。從而可見(jiàn)，何某房對(duì)其所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定的“重大疾病”的概念是知悉且同意的。綜上，請(qǐng)求二審法院予以改判。

二審判決：拒賠理由不成立

二審中，江蘇省南京市中級(jí)人民法院認(rèn)為，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司提供的格式保險(xiǎn)條款在第四條保險(xiǎn)責(zé)任、第五條責(zé)任免除中均未明確注明保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)責(zé)任的前提是合同保障的重大疾病要達(dá)到一定的患病程度，僅在第十二條中對(duì)重大疾病進(jìn)行了釋義，其中12.1至12.24為中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中所定義的疾病，而本案所訴爭(zhēng)的重癥肌無(wú)力在12.37條中進(jìn)行羅列。

且格式條款中重癥肌無(wú)力的描述中還需要同時(shí)滿足三種情況“(1)經(jīng)藥物、胸腺手術(shù)治療一年以上無(wú)法控制病情，喪失正常工作通力;(2)出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳，或由于肌無(wú)力累及延髓肌、呼吸肌而致機(jī)體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無(wú)力危象;(3)癥狀緩解、復(fù)發(fā)和惡化交替出現(xiàn)，并且臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。”，故案涉保險(xiǎn)條款約定的重癥肌無(wú)力的定義除一般的醫(yī)學(xué)臨床定義外，還就重癥肌無(wú)力所需達(dá)到的病情、癥狀狀態(tài)、程度作出了限制性約定，包含了對(duì)于重癥肌無(wú)力患病程度的描述，其范圍遠(yuǎn)小于常人理解的患重癥肌無(wú)力的范圍，即是對(duì)于保險(xiǎn)人免責(zé)范圍的擴(kuò)大，實(shí)質(zhì)上是限制被保險(xiǎn)人權(quán)利、擴(kuò)大保險(xiǎn)人責(zé)任免除范圍的條款。作為格式條款提供方的中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司既然未將上述條款列入責(zé)任免除項(xiàng)下，則更應(yīng)就限責(zé)內(nèi)的具體內(nèi)容向投保人作出提示和明確說(shuō)明。

中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司雖然提供了個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)、人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)以及電話回訪等材料，用以證明已經(jīng)盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，但上述相關(guān)文件均是概括性描述，鑒于案涉重癥肌無(wú)力格式定義條款對(duì)于限責(zé)內(nèi)容并未進(jìn)行有效提示，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司也無(wú)證件證明何某房在投保單上簽名時(shí)，其業(yè)務(wù)人員確實(shí)就重癥肌無(wú)力的賠付標(biāo)準(zhǔn)向何某房作出解釋、告知，故江蘇省南京市中級(jí)人民法院認(rèn)定中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司辯稱(chēng)其承包的并非臨床醫(yī)學(xué)上的重癥肌無(wú)力、何某房患病需達(dá)到一定程度且已經(jīng)向何某房履行相應(yīng)的提示和明確說(shuō)明義務(wù)的主張，其理由不能成立，重癥肌無(wú)力定義條款對(duì)患重癥肌無(wú)力疾病程度的限定對(duì)何某房不產(chǎn)生效力。中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司以何某房的患病未達(dá)到合同約定賠付標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠，理由不成立，不予支持。

此外，江蘇省南京市中級(jí)人民法院還注意到，案涉合同投保書(shū)即合同第二十八頁(yè)已經(jīng)約定保費(fèi)交付方式為“自動(dòng)轉(zhuǎn)賬”，即中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司的到期自動(dòng)扣劃保費(fèi)行為，亦不應(yīng)認(rèn)定為何某房對(duì)所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的概念的知悉和同意而繼續(xù)支付保費(fèi)。故2019年6月4日至2020年6月4日的保險(xiǎn)費(fèi)8874元，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司亦應(yīng)予以退還。

綜上，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司的上訴理由不成立，不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：駁回上訴，維持原判。且本判決為終審判決。(記者 郭偉瑩)

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