系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的工作要求是新時代醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的必由之路。在筆者看來，目前的核心問題是如何在制度安排系統(tǒng)化和信息共享的前提下真正實現(xiàn)協(xié)同。

補齊基層短板，整合醫(yī)護體系

近年來，國家有關部門以保障人民群眾健康和生命安全為出發(fā)點和落腳點，在“?；?、強基層、建機制、補短板”的基本原則下，將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推向縱深。然而在落實通過發(fā)展緊密型縣域醫(yī)共體提升居民健康“守門人”能力、組建跨區(qū)域?？坡?lián)盟提高臨床創(chuàng)新能力等有助于“強基層、建機制”的具體工作時，出現(xiàn)了兩個難點問題。

(資料圖)

一是如何正確理解并實施基層衛(wèi)生保健的全球共識。 1948年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在憲章中提到基本保?。╬rimary care）應當關注婦幼健康和流行病預防。1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》中提出了“到2000年基本保健進入社區(qū)（服務可及）和人人享有（醫(yī)保支付）”的概念。

我國自2009年開展新醫(yī)改后，一些地區(qū)將基層醫(yī)療機構的住院床位取消，社區(qū)衛(wèi)生服務中心只提供公共衛(wèi)生服務和常見病門診，不能提供?？品?。在筆者看來，這種做法忽略了《阿拉木圖宣言》對基本保健的新定義。在社區(qū)和家庭的共同參與下，以合適的藥物和技術提供國家負擔得起、人人享有的基本保健服務（含公共衛(wèi)生、疾病管理、健康促進），提高人民生活質量，是21世紀國家和政府的重要責任。完整的基本保健定義內(nèi)含著可及性、安全性和可支付三個價值層面。因此“強基層”不能僅停留在口號上，更需要有體制機制上的實際支持。近年來，我國江蘇、浙江、廣東、廣西和福建等地在加強社區(qū)醫(yī)療服務能力建設上均有突破。

二是如何正確理解并實施三級醫(yī)療服務的全球共識。 WHO提出應該通過全科、?？萍皩＜业娜壟R床協(xié)作流程，包括醫(yī)防融合的公共衛(wèi)生服務，按照人群居住地域形成半徑服務圈。這一倡議進入我國后被演繹為三級醫(yī)院分級管理，衛(wèi)生健康、財政、發(fā)改、人社、醫(yī)保等部門均照此進行人、財、物等資源的配置與定價，級別越高配置越多的做法導致基層醫(yī)務人員評職稱難、工作收入低，醫(yī)學生畢業(yè)不愿去基層，大醫(yī)院隨意虹吸基層資源，即便醫(yī)保實施了差異支付政策也難以推動患者走向基層，患者不得不在三級醫(yī)療機構之間重復就醫(yī)、多次掛號、反復檢查，就醫(yī)體驗差、資源消耗多，醫(yī)患糾紛頻發(fā)、醫(yī)護收入少。

在筆者看來，以人為本、以健康為中心的三級服務應該是一個正三角形體系。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標是提高衛(wèi)生健康供給質量和服務水平，其實現(xiàn)路徑應當是推動一級和二級醫(yī)院進入社區(qū)，做實家庭醫(yī)生首診并打造整合式就醫(yī)模式，疾控要實現(xiàn)醫(yī)防融合，社區(qū)要實現(xiàn)全專融合，讓醫(yī)護服務進入社區(qū)驛站和家庭病床。從目前我國的實際情況來看，可以將建設縣域醫(yī)共體作為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效能的一個重要突破口，通過建立管用高效的協(xié)同機制，即由衛(wèi)生健康部門與醫(yī)保部門聯(lián)合建立健康績效評估與獎勵機制，實現(xiàn)以健康結果為績效獎勵引導醫(yī)共體優(yōu)化資源配置的目標，并將健康績效納入基層政府的工作考核人員任用和獎懲機制。

以結果付費，實現(xiàn)總額預算管理和健康績效評估

醫(yī)療服務絕非簡單的商品交易，醫(yī)保支付重在建立機制。應通過四方面舉措，從原本鼓勵醫(yī)院多干多得的按數(shù)量付費逐步轉向按結果付費，激勵并引導醫(yī)院走向健康管理、價值醫(yī)療，實現(xiàn)醫(yī)?；饘θ夅t(yī)療服務的正三角分布和支付。

一是普及并完善病種分值付費。 隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的全面推進，目前我國正在形成以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。推動醫(yī)保支付方式改革的目的是提高基金使用效率，引導醫(yī)院通過精細化管理，提高診療水平，實現(xiàn)高質量發(fā)展，但從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全局來看，包括按病種付費在內(nèi)的一些支付方式改革是一種局部性改革，不能指望通過它來改變大醫(yī)院虹吸基層資源和通過增加服務實現(xiàn)盈余的動機。

二是按區(qū)域和人口實行總額預算管理。 建機制的具體操作可以分為四步走：第一步是按照身體情況和往期醫(yī)藥費用（含住院、門診、康復等）對參保人進行分組，這為按照醫(yī)療風險配置醫(yī)保資金奠定了基礎；第二步是設計人頭加權指標（如年齡組）和權重，可以探索對家庭醫(yī)生續(xù)約和代際同簽實施獎勵，而非直接支付簽約費用，對緊密型醫(yī)共體實行總額預算管理；第三步是完善復合型結算管理，包括異地就醫(yī)錢隨人走（預算減額）、病種分值付費結余留用、復雜病組合理超支分擔，探索康復醫(yī)療、門診特病、社區(qū)慢病支付方式，激勵門診下社區(qū)；第四步是建立“患者康復、醫(yī)藥資源耗費、醫(yī)?；鸷馁M”三維健康績效評估模型，設置健康、輕癥、中度重癥、重癥、嚴重癥等分組，抓取來自臨床的真實數(shù)據(jù)，按照參?；颊哌M入健康組的結果進行獎勵，引導醫(yī)共體通過“減少患者、增加健康”來實現(xiàn)盈余。

三是醫(yī)藥量價掛鉤進系統(tǒng)，建立各方共贏機制。 藥品絕非普通商品，其定價和采購要納入醫(yī)保系統(tǒng)建設。醫(yī)藥、設施設備和耗材的研發(fā)依賴臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)，產(chǎn)品能否進入醫(yī)保目錄、以何種價格支付，需要同其治療效果、臨床使用頻次掛鉤。目前推進這一環(huán)節(jié)改革的難點主要來自三個方面：產(chǎn)業(yè)的上游（研發(fā)）、中游（定價與銷售）、下游（使用）信息不對稱；缺乏藥物經(jīng)濟評估和臨床證據(jù)；定價與使用之間盲點多、斷點多。我國自2018年成立國家醫(yī)療保障局以來，在藥物保障、量價掛鉤、規(guī)范流通等方面取得了突出成效，今后的改革重點在于建立信息共享平臺、發(fā)展藥物經(jīng)濟臨床循證，通過總額預算管理和健康績效評估，調動醫(yī)共體規(guī)范用藥與合理用藥的積極性，完善量價集成機制。

四是統(tǒng)一信息化標準和接口，實現(xiàn)信息共享。 居民健康檔案和病案是健康數(shù)據(jù)的重要來源，醫(yī)護機構作為健康數(shù)據(jù)的發(fā)源地，信息共享必須也只能從這里開始。目前，我國醫(yī)護機構數(shù)據(jù)信息資源碎片化情況十分嚴重，已成為推進醫(yī)療信息化和實現(xiàn)信息共享的體制性障礙。應通過三大具體措施推進改革：首先，由有關政府部門構建居民健康大數(shù)據(jù)平臺和多部門信息共享機制，將家庭醫(yī)生簽約情況（包括續(xù)約率、代際同簽情況、簽約服務績效等）實現(xiàn)信息共享；其次，由國家進行頂層設計、多部門聯(lián)合制定醫(yī)護機構信息標準，待醫(yī)護機構實現(xiàn)數(shù)據(jù)集成后，各部門再抓取相關信息實施管理、服務和監(jiān)督，消除機構各自為政的局面；最后，由國家制定法律法規(guī)，省級建立招采平臺，建立第三方服務商準入和退出機制，抑制和禁止不正當競爭行為對醫(yī)護機構信息化造成的傷害，實現(xiàn)多方共贏。 （ZGYB-2023.05）

作者 | 楊燕綏 清華大學醫(yī)院管理研究院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 楊紫萱 吳晗瀟

熱點文章

? 醫(yī)保便民新舉措，看病就醫(yī)更方便、更高效

? 事關醫(yī)保轉移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結算，最新便民措施來了！

? “不打招呼、直奔現(xiàn)場” 飛行檢查追回醫(yī)保基金43.5億元

關鍵詞：