國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示：結(jié)直腸癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率已攀升至第2位。隨著我國人群生活方式及飲食結(jié)構(gòu)西化，結(jié)直腸癌發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢，目前我國結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例超過 55萬，接近全世界同期結(jié)直腸癌病例的 30%。值得關(guān)注的是，我國直腸癌，尤其是低位直腸癌發(fā)病率較高，約占結(jié)直腸癌總病例數(shù)的40%。

(資料圖片)

目前，手術(shù)仍是低位直腸癌的主要治療方法。過去二十年，隨著手術(shù)技術(shù)的進步和術(shù)前新輔助（放化療/靶向/免疫等）治療的應(yīng)用，直腸癌患者的生存率得到了極大的提高 ，從而帶來了更高的功能需求。對于每一位低位直腸癌患者，首診時最大的擔(dān)憂往往是能否保留肛門，避免永久性造口，在根治腫瘤的同時保持正常的生理功能，維護生命的尊嚴(yán)。

什么樣的患者適合保肛？什么樣的患者接受保肛手術(shù)后預(yù)期效果較好？首診判斷無法保肛的患者是否就宣判成了“菊外人”？……下面將針對保肛手術(shù)的方方面面進行解答。

1、什么是“低位直腸癌”?

目前用腫瘤距肛緣的距離來定義低位直腸癌尚存爭議（

2、保肛的條件是什么？

如果把癌細(xì)胞比做“敵軍”，“保肛手術(shù)”是要做到消滅（根治）敵人（腫瘤）的同時守住我方大本營（維持肛門功能必須的生理結(jié)構(gòu)），戰(zhàn)斗能否勝利，取決于以下因素：

2.1腫瘤因素

這是能否保肛的最重要因素，包括1. 位置；2. 侵犯深度；3. 大??；4. 分化程度。

2.1.1位置：可以認(rèn)為是“敵人“的先頭部隊駐扎點，距離大本營越近，就好比“兵臨城下”，作戰(zhàn)的難度就會越大。低位直腸癌手術(shù)能否做到根治，是否有足夠的“下切緣”是十分重要的因素上文已經(jīng)提到由于肛管長度在不同人群中存在差異，所以單憑腫瘤距肛緣距離往往不能十分精準(zhǔn)的評估腫瘤位置，目前認(rèn)為腫瘤下緣與肛直腸環(huán)（直腸延續(xù)為肛管的入口）和齒狀線（直腸粘膜和肛管皮膚的交界線）的相對位置是對選擇是否保肛以及保肛的手術(shù)方式具有更加重要的參考價值。

目前認(rèn)為腫瘤下緣位于齒狀線以下的腫瘤多數(shù)不適合保肛，但是對于那些腫瘤較小，分期較早的患者，可以通過適形切除的方式盡可能多的保留腫瘤對側(cè)健康的齒狀線結(jié)構(gòu)和肛內(nèi)括約肌，也能成功實施保肛手術(shù)。

2.1.2侵犯深度：如果我方的大本營已經(jīng)被敵軍全面占領(lǐng)，也就是對維持肛門功能必不可少的肛提肌、外括約肌等骨骼肌結(jié)構(gòu)已經(jīng)受到腫瘤的直接侵犯，就無法保證安全的“環(huán)周切緣”那么選擇保肛的價值就很有限，就算勉強做了保肛手術(shù)，也會導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者術(shù)后肛門功能很差，達不到治療的目的。一般認(rèn)為，腫瘤局限在直腸肌層內(nèi)（T2或以下）是比較適合保肛的。部分侵犯較深（T3）的腫瘤如果下緣位于肛直腸環(huán)以上（也就是離大本營大門較遠(yuǎn)），也是保肛的適應(yīng)證。

2.1.3大小：如果低位直腸癌過于巨大，在狹小的盆腔內(nèi)進行顯露和切除過于困難（相當(dāng)于敵軍對我方人數(shù)占有壓倒性優(yōu)勢），勉強進行保肛手術(shù)的話會就有切除不徹底導(dǎo)致腫瘤殘留之虞，當(dāng)然這一因素并不是絕對的，需要醫(yī)生結(jié)合具體情況進行綜合判斷。

2.1.4分化程度：這就好比“敵軍”到底有多壞，分化程度較差的腫瘤比如低分化癌或者粘液腺癌，它們的惡性程度較高，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率比較大，那么選擇保肛手術(shù)的時候就需要比較慎重。

2.2功能因素

“保肛”說到底保留的是“肛門功能”而非僅僅是肛門的外形，所以在保肛手術(shù)前，對于初始肛門功能的評估非常重要，評估方式包括基本的肛門指檢，各種肛門功能的量表，肛管直腸測壓等。如果經(jīng)評估肛門功能本就不理想（比如術(shù)前已經(jīng)有大便失禁等情況），那么勉強實施保肛手術(shù)的價值就比較有限。

2.3身體因素

和腫瘤過大類似，如果患者過于肥胖，骨盆過于狹小，連用于消滅敵人的武器（各種手術(shù)器械）都很難進入到戰(zhàn)場的話，也會導(dǎo)致保肛失敗。目前已經(jīng)有一些新技術(shù)，如“TaTME”（經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)）等用于解決這一問題，但需要具有相關(guān)豐富經(jīng)驗和技巧的專業(yè)團隊實施。

上述相關(guān)因素均需于醫(yī)院進行全面檢查后進行專業(yè)評估。

3、有哪些保肛的手術(shù)方式，如何選擇？

常用的低位保肛手術(shù)方式有：局部切除（LE），低位直腸前切除術(shù)（LAR），超低位直腸前切除術(shù)（ULAR）和經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）。手術(shù)方式的選擇通常與腫瘤與肛門直腸環(huán)的相對位置，分期，以及患者自身骨盆條件等相關(guān)，需由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)上述情況綜合考慮決定。另外，一些保肛手術(shù)失?。ㄈ绯霈F(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄，復(fù)發(fā)等情況），的患者，也可以經(jīng)由一些非常規(guī)術(shù)式（如改良Bacon術(shù)）再次保肛，但難度更大，對于醫(yī)生的要求也更高。

4、初次就診不能保肛怎么辦？

一些患者就診時候腫瘤已經(jīng)較晚，不符合保肛手術(shù)的條件，此時可以通過新輔助（手術(shù)前進行）治療（即放療，化療，靶向治療，甚至最新的免疫治療之間的組合）達到縮小腫瘤，降低分期的目的，增加手術(shù)的安全切緣，以期實現(xiàn)保肛。一部分患者由于腫瘤本身對放化療不敏感，新輔助治療效果較差，可能仍需要接受肛門切除+永久造口。

另外有一部分患者（大約1/3）在接受全程新輔助治療（TNT）后，腫瘤可能“消失”（稱為臨床完全緩解），這種情況下也可以選擇不接受手術(shù)而采取“觀察等待”的方式，但這部分患者并不代表已經(jīng)真正治愈，需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑進行密集的隨訪和監(jiān)測，以防出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后的患者可以選擇再次接受手術(shù)治療。

5、為何保肛成功還有人工肛門？

這種人工肛門稱作“臨時性”或者“保護性”造口，一般是小腸（末端回腸）造口，有些醫(yī)生也會選用橫結(jié)腸造口。由于低位保肛手術(shù)吻合口位置低，容易導(dǎo)致愈合不良而出現(xiàn)吻合口漏，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)處理。保護性造口可以在消化道近端轉(zhuǎn)流糞便，有利于吻合口愈合的同時，即使發(fā)生漏的情況，量也比較小，可以很大程度上避免二次手術(shù)。

此外，低位直腸癌保肛術(shù)后，原來的直腸肛管被近端結(jié)腸和殘余肛管吻合形成的 “新”直腸肛管取代，排便功能的代償需要相當(dāng)一段時間（6～12個月）才會逐步恢復(fù)，如果讓“新”直腸肛管在術(shù)后過早行使功能的話，尚未恢復(fù)的功能會帶來過多的排便次數(shù)，影響吻合口愈合甚至導(dǎo)致吻合口漏。因此，在保肛手術(shù)后，尤其是吻合口位置非常接近肛門口的情況下，需要造設(shè)臨時性人工肛門，一方面提高手術(shù)安全性，另一方面利于“新”直腸肛管的功能代償。臨時性人工肛門視功能恢復(fù)情況和是否需要術(shù)后輔助治療，一般在3-6個月后行手術(shù)回納。

6、保肛手術(shù)后需要做些什么？

能否取得良好的療效，良好規(guī)范的術(shù)后管理和手術(shù)同樣重要。

1、肛門護理：對于吻合口位置非常低（一般是接受經(jīng)括約肌間切除術(shù)后）的患者，由于吻合口非?？拷つw，在愈合過程中發(fā)生感染的機會較大，除術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素外，需每日檢查肛門并予以稀碘伏沖洗+清潔毛巾或衛(wèi)生紙蘸干+吹風(fēng)機冷風(fēng)吹干。一旦發(fā)生感染，吻合口可能會出現(xiàn)漏，狹窄等并發(fā)癥，影響治療效果。

2、術(shù)后指檢：低位保肛手術(shù)患者由于通常會同期行臨時性造口術(shù)，新肛門處于暫時性的“待機停用”狀態(tài)，這時候就有一定情況出現(xiàn)吻合口的“粘連”，如果放任不管，時間長了就會出現(xiàn)吻合口狹窄導(dǎo)致保肛失敗，一般建議接受低位保肛手術(shù)且有保護性造口的患者，自術(shù)后2-4周起，定期至門診接受肛門指檢（具體檢查頻率根據(jù)第一次檢查結(jié)果決定），確定吻合口的愈合情況及通暢程度，有異常者可早期處理，避免嚴(yán)重的后果。

3、功能鍛煉：前文提到新直腸肛管的功能代償恢復(fù)需要一定時間，有效的功能鍛煉可以縮短這一時間，甚至提高最終恢復(fù)的功能水平，常見的功能鍛煉包括：凱格爾運動（呼氣時收縮盆底肌和肛門括約肌，即上提肛門，吸氣時放松）；排便反射訓(xùn)練（每餐進食后半小時如廁，進行排便訓(xùn)練），排尿中斷訓(xùn)練（在排尿過程中突然中斷排尿，至尿流完全停止后再繼續(xù)排尿）等；除了功能鍛煉外，還可以輔以生物反饋訓(xùn)練等干預(yù)手段，其目的在于增強肛門括約肌的收縮能力和訓(xùn)練盆底肌和肛門括約肌協(xié)調(diào)收縮的能力，以達到干便能控制，能區(qū)別排便與排氣，便前有便意，能控便2分鐘以上，大便每天3次及以下的訓(xùn)練目的。需要注意的是功能鍛煉一般在術(shù)后2-4周開始，過早鍛煉可能會影響吻合口愈合。

4、隨訪復(fù)查：除了功能訓(xùn)練外，對于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測也十分重要，一般于術(shù)后第三個月開始第一次復(fù)查，此后每三個月一次直至兩年，滿兩年后每六個月一次，滿五年后如無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象，可視作臨床治愈，之后可每年隨訪復(fù)查一次。注：復(fù)查的內(nèi)容包括查體，腫瘤標(biāo)志物，腹部B超/CT, 胸部CT，腸鏡等，必要時進行PET- CT檢查。具體復(fù)查內(nèi)容需根據(jù)病情個性化制定。

低位保肛手術(shù)的技術(shù)難度大，是外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一，對醫(yī)療團隊不僅在手術(shù)技巧上，而且在術(shù)前評估和術(shù)后管理等各方面均有著極高的要求，是否能取得良好的效果，也因醫(yī)療團隊的術(shù)前評估、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后管理的差異以及患者本身對保肛的態(tài)度、基礎(chǔ)肛門功能、以及對腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險及功能降低的接受程度，因人而異。

建議所有低位直腸癌患者至具有豐富保肛手術(shù)經(jīng)驗的專業(yè)團隊接受詳細(xì)的咨詢和評估，以獲得最佳的治療效果。希望所有不幸罹患低位直腸癌的患者都能幸運地不做“菊”外人！

作者: 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 胃腸外科中心 周易明