文丨國煒

(資料圖)

理賠作為保險(xiǎn)服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，直接影響著消費(fèi)者對保險(xiǎn)的體驗(yàn)感與獲得感，也成為影響保險(xiǎn)業(yè)口碑的關(guān)鍵所在。

近年來，在保險(xiǎn)業(yè)由銷售驅(qū)動(dòng)向著服務(wù)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)型的過程中，理賠服務(wù)逐漸成為越來越多險(xiǎn)企的“兵家必爭之地”。尤其是在伴隨消費(fèi)者生命周期全過程的壽險(xiǎn)業(yè)，對理賠服務(wù)能力的打造更是各險(xiǎn)企的重中之重，且不論朋友圈中的代理人時(shí)常秀出來彰顯公司大愛與大責(zé)任的客戶理賠記錄及配套小故事，越來越多的壽險(xiǎn)公司也在試圖把理賠打造成自身服務(wù)能力以及“以客戶為中心”經(jīng)營的標(biāo)桿旗幟。

自7月以來，多數(shù)險(xiǎn)企陸續(xù)披露了2023上半年理賠報(bào)告。截止至7月底，根據(jù)《今日?！返牟煌耆y(tǒng)計(jì)，已有43家人身險(xiǎn)公司披露了理賠服務(wù)半年報(bào)，上半年各險(xiǎn)企合計(jì)賠付金額達(dá)971億元，合計(jì)賠付案件超2231萬件。此外，披露賠付客戶數(shù)的17家險(xiǎn)企上半年合計(jì)賠付客戶超877萬人次。

在理賠金額、賠案數(shù)量以及服務(wù)客戶數(shù)量之外，一些在理賠服務(wù)中較為突出的現(xiàn)象也引起了行業(yè)的關(guān)注，比如人均賠付、件均賠付以及賠付時(shí)效等影響客戶體驗(yàn)的核心指標(biāo)。

只不過，相較于行業(yè)約90家主體的體量，這些洋洋灑灑披露理賠報(bào)告公司的數(shù)量尚不足行業(yè)一半，且對披露的指標(biāo)與口徑也是各有各的說法。

這種極盡展現(xiàn)的行業(yè)理賠全貌，固然努力的在扭轉(zhuǎn)長期以來盛行于民間對行業(yè)“這也不賠、那也不賠”的流言蜚語，但這種數(shù)量上與標(biāo)準(zhǔn)的擰巴，總讓人感到幾許違和感。

尤其考慮到上半年看似火熱的市場氛圍與經(jīng)營業(yè)績，這種感覺更甚。

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-Insurance Today-

上半年的火熱與理賠的數(shù)據(jù)

呈現(xiàn)一股濃重的割裂感

對于理賠報(bào)告而言，賠付金額歷來都是消費(fèi)者和市場最關(guān)注的指標(biāo)，也是險(xiǎn)企階段性理賠服務(wù)成果的重要證明。

2023上半年，在《今日?！方y(tǒng)計(jì)的43家人身險(xiǎn)公司中，賠付金額超百億的有三家，分別同比增長18.7%、7.5%以及20.88%。除此之外，多數(shù)險(xiǎn)企的賠付金額也都出現(xiàn)了不同幅度的同比上漲?？瓷先?，隨著人民群眾保險(xiǎn)保障意識(shí)的提升以及壽險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型進(jìn)程的深入推進(jìn)，保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)減震方面的功能也得到了進(jìn)一步的改善。

如果將人身險(xiǎn)公司上半年的賠付金額與同期保費(fèi)收入橫向比較，多數(shù)險(xiǎn)企二者之間的差額都較為懸殊，甚至達(dá)到了十幾倍。聯(lián)想上半年這一波史無前例的3.5%的增額終身壽停售式井噴，有太多的公司實(shí)現(xiàn)了百分之幾十甚至百分之百的新單增幅。

如此看，固然險(xiǎn)企上半年的賠付金額來源于過去一定時(shí)期內(nèi)的保費(fèi)收入，而上半年的保費(fèi)收入對應(yīng)的則是未來可能存在的賠付，二者之間并不能構(gòu)成直觀的因果關(guān)系。

同時(shí)，從保費(fèi)結(jié)構(gòu)來看，壽險(xiǎn)類產(chǎn)品也是絕對的大頭，而這類產(chǎn)品大多數(shù)歸宿其實(shí)是退?；驖M期給付，真正的保障杠桿程度其實(shí)極為有限，甚至在銷售端就是被當(dāng)做理財(cái)來運(yùn)作。而真正在賠付上的主力，其實(shí)是健康險(xiǎn)類的產(chǎn)品。

這么看來其實(shí)就有個(gè)明顯的現(xiàn)象，即占據(jù)龐大規(guī)模保費(fèi)的產(chǎn)品并非是理賠的核心，而與理賠最為密切的產(chǎn)品在業(yè)務(wù)端相對占比很小。于是，盡管保障是保險(xiǎn)經(jīng)營的初心和基礎(chǔ)，但就兩組數(shù)據(jù)而言，倒是形成了一種極為割裂的局面。

同時(shí)，上半年在賠付件數(shù)方面，頭部公司仍名列前茅，有7家險(xiǎn)企賠付件數(shù)超百萬件。畢竟無論是賠付金額還是件數(shù)，都與保費(fèi)規(guī)模正相關(guān)。

而在件均賠付金額與人均賠付金額方面，中小型險(xiǎn)企的賠付額度則相對頭部企業(yè)更高，不同險(xiǎn)企的賠付額度差異較大。在14家公布人均賠付相關(guān)數(shù)據(jù)的人身險(xiǎn)公司中，僅有4家的人均賠付額在一萬以上，其余均在千元水準(zhǔn)。

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-Insurance Today-

164億醫(yī)療賠付+263億重疾賠付下的百態(tài)

重疾件均賠付5萬，中小型企業(yè)較高

作為依然是人身險(xiǎn)公司理賠絕對主力的健康險(xiǎn)，根據(jù)對險(xiǎn)企理賠半年報(bào)的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療險(xiǎn)理賠件數(shù)最多，重疾險(xiǎn)賠付金額最多。

其中，有31家人身險(xiǎn)公司披露了醫(yī)療險(xiǎn)賠付情況，2023上半年合計(jì)賠付金額超164億元，合計(jì)賠付件數(shù)超687萬件；

有34家人身險(xiǎn)公司披露了重疾險(xiǎn)的賠付情況，上半年合計(jì)賠付金額262.57億元，合計(jì)賠付件數(shù)超18萬件。

在醫(yī)療險(xiǎn)賠付方面，絕大多數(shù)險(xiǎn)企的件均賠付額都在一萬元以下，集中在千元范圍內(nèi)，甚至有部分險(xiǎn)企的賠付額只有幾百元，正好契合了醫(yī)療險(xiǎn)“小額多次”的特點(diǎn)。值得關(guān)注的是，醫(yī)療險(xiǎn)并非壽險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營的主力險(xiǎn)種，但在上半年的賠付依然達(dá)到了險(xiǎn)企整體賠付金額的近十分之一，有效發(fā)揮了其作為人民群眾基本醫(yī)療保障重要補(bǔ)充的功能。

在重疾險(xiǎn)方面，作為壽險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營的主力產(chǎn)品之一，在消費(fèi)者罹患重大疾病后的就診費(fèi)用以及收入損失補(bǔ)償上，依然能夠發(fā)揮一定的作用。多數(shù)險(xiǎn)企的件均賠付金額都在20萬元以下，僅有7家險(xiǎn)企的件均賠付金額超過了20萬元，超過30萬元的只有一家，其中不乏國富人壽、信泰保險(xiǎn)、北京人壽等中小型壽險(xiǎn)公司的身影。而平安人壽、太保壽險(xiǎn)等頭部企業(yè)的件均金額都相對較低，在10萬元以下。

當(dāng)然，據(jù)有調(diào)查表示，當(dāng)前重疾險(xiǎn)的件均理賠金額是在5萬元左右，這樣看來，這種賠付情況看上去應(yīng)當(dāng)較為理想。

但披露重疾險(xiǎn)公司的數(shù)量其實(shí)不到行業(yè)半數(shù)，更為普遍的情況到底怎樣，其實(shí)也難下定論。而且根據(jù)對重大疾病治療費(fèi)用的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，癌癥的平均治療費(fèi)用為22-50萬元，重大器官或造血干細(xì)胞移植術(shù)的平均治療費(fèi)用為22-50萬元，以此來看，絕大多數(shù)消費(fèi)者的重疾保障額度尚無法覆蓋重大疾病的治療費(fèi)用，保障水平仍有待進(jìn)一步提升。

這不僅需要繼續(xù)提高消費(fèi)者的保險(xiǎn)保障意識(shí)，完善個(gè)人保障配置，更要在供給端研發(fā)設(shè)計(jì)更多能夠滿足消費(fèi)者不同層次需求的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

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-Insurance Today-

90%獲賠率的背后：

從“理賠難”走向“應(yīng)賠盡賠”

理賠能拯救行業(yè)嗎？

隨著壽險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型進(jìn)程的不斷推進(jìn)，險(xiǎn)企逐步從過去“重產(chǎn)品輕服務(wù)”的經(jīng)營慣性中調(diào)頭，理賠不再僅僅被作為成本控制的方式之一而加以限制，而是作為險(xiǎn)企的生產(chǎn)力之一，在提升客戶體驗(yàn)以及挖掘客戶更深層次的保障需求方面不斷釋放出價(jià)值。

并且，在近年來重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)銷售遇冷，人身險(xiǎn)行業(yè)增長一度陷入低迷的背景下，理賠也隨之成為險(xiǎn)企競爭的焦點(diǎn)所在。保險(xiǎn)業(yè)在社會(huì)大眾心目中“理賠難”的形象正在逐步向著“應(yīng)賠盡賠”加速轉(zhuǎn)變。

在“健康中國”戰(zhàn)略指引以及保險(xiǎn)公司紛紛開辟康養(yǎng)戰(zhàn)略第二增長曲線的時(shí)代背景下，理賠也被賦予了新的內(nèi)涵，成為險(xiǎn)企提升客戶獲得感與體驗(yàn)感的重要窗口。結(jié)合各人身險(xiǎn)公司的理賠報(bào)告來看，理賠時(shí)效和獲賠率成為衡量客戶體驗(yàn)最關(guān)鍵的指標(biāo)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，共有26家險(xiǎn)企披露了平均理賠時(shí)效，得益于數(shù)字化建設(shè)及線上化理賠流程的推廣，賠付用時(shí)已普遍縮短為3天之內(nèi)，部分險(xiǎn)企甚至已實(shí)現(xiàn)不到半天即可賠付。在獲賠率方面，共有24家險(xiǎn)企披露了相關(guān)數(shù)據(jù)，獲賠率均值達(dá)98%以上，頭部人身險(xiǎn)公司的獲賠率甚至均在99%以上。

但也要注意到，目前保險(xiǎn)行業(yè)的理賠服務(wù)也同樣存在著指標(biāo)不統(tǒng)一、透明度較低的現(xiàn)象，未來隨著理賠在險(xiǎn)企價(jià)值增長中逐漸顯現(xiàn)價(jià)值和作用，借助于醫(yī)療數(shù)據(jù)打通和數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)一步普及推廣，理賠服務(wù)也將向消費(fèi)者全生命周期下的醫(yī)療和健康管理需求進(jìn)一步擴(kuò)展，與理賠伴生的服務(wù)將成為壽險(xiǎn)公司未來建設(shè)的重點(diǎn)。

只是從整個(gè)保費(fèi)市場來看，保費(fèi)型產(chǎn)品與理賠型產(chǎn)品的失衡不僅將長期存在，而且肯定也將不可避免地影響受眾對于保險(xiǎn)的感知，理賠時(shí)效再短、獲賠率再高，可能也沒法扭轉(zhuǎn)萬億級(jí)市場中占據(jù)大比例保費(fèi)的產(chǎn)品展現(xiàn)出理賠的功用，而且用戶可能根本不知道這種產(chǎn)品是沒什么理賠能力的，當(dāng)然，用戶也不一定知道這種產(chǎn)品是保險(xiǎn)。

當(dāng)然，高質(zhì)量的理賠絕對也是行業(yè)良性發(fā)展的表現(xiàn)，也是行業(yè)不可或缺、必須重視的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只是，無論是造成行業(yè)現(xiàn)狀的最根本原因，還是行業(yè)當(dāng)前面臨的最大困境，再好的理賠，又能幫上什么呢。

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